加强组织领导，健全家庭医生签约服务工作机制。成立家庭医生签约服务工作领导小组，及时协调解决工作推进中的困难和问题。研究出台家庭医生签约服务工作实施方案、细则等，细化乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室的家庭医生签约服务工作，从服务内容、签约模式、经费保障、医疗支撑等方面进行明确，建立健全了家庭医生签约服务与分级诊疗制度。

　　加强宣传引导，引导居民积极参与家庭医生签约服务。采取宣传车、宣传栏、徽信群、电子显示屏、横幅等载体，以及组织村干部、村医面对面宣传等方式，大力宣传大病救治、慢性病管理、分级诊疗、规范转诊转院等医疗保障和健康扶贫政策，把家庭医生签约服务的目的、意义、服务内容向群众讲清楚说明白。

　　加强团队建设，明确家庭医生签约服务人员职责。充分发挥区域医共体作用，打造由区级医院专科医生(指导医师)和乡镇卫生院医生和 社区卫生服务中心医生、公共卫生人员、护理人员及村医等医务人员组成的家庭医生团队，明确工作职责。区人民医院(市中医院)指定专科医生参与乡镇、社区家庭医生团队，对大病患者、大病转慢病患者等群体进行重点随访，并对诊疗方案作优化指导。

　　加强签约服务，将工作落到实处。各基层医疗卫生机构组织家庭医生团队开展进村入户签约活动，和辖区居民签订服务协议书，明确服务内容、方式、频次、期限等，并对重点人群做到应签尽签，对外出务工的人群通过电话询问身体健康状况，并预约返乡体检时间，力求达到100%。为慢性病患者、65岁及以上老年人和残疾人、孕产妇、0-6岁儿童等重点人群及贫困户成员建档立卡，提供相应的基本公共卫生服务。对65岁及以上老年人以及高血压、II型糖尿病、严重精神障碍等慢性病患者每年至少进行4次面对面随访和1次较全面的健康体检，在提供服务过程中遇到超出基层诊疗能力的，帮助及时转到上级医疗卫生机构治疗，不断提升群众健康获得感。

　　加强信息化建设，提升家庭医生签约服务工作效能。充分发挥区人民医院远程会诊平台和全区临检中心、医学影像中心的作用，更好地服务农村群众。利用双向转诊平台，区人民医院将慢性病患者、康复病人等及时转到基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构为重症、急病患者及时联系区人民医院或上一级医院，实现向上转诊。同时，区域内实现家庭医生签约服务系统与电子健康档案、预约转诊和影像、检验、心电等信息资源无缝衔接，逐步实现服务对象就医、健康管理等健康信息的自动收集与更新，实现互联互通。

　　加强监督检查，确保家庭医生签约服务工作到位。组建团队开展定期或不定期督查，针对家庭医生服务工作中存在的问题和薄弱环节提出整改意见。对信息平台数据进行分析，对履约不实、服务不到位的家庭医生团队进行约谈。同时，每半年组织一次考核，采取看现场、查资料、电话核实、现场测评打分、现场反馈考核结果等方式，对签约服务工作情况进行考核、评估，与年终增量绩效考核挂钩，确保家庭医生签约服务工作取得真正实效。